Una introducción bastante amplia sobre depresión, fue la hecha por la Dra. MARIA DOLORES ARRIAGA CAMACHO[1], y presentada en su tesis la cual se presenta a continuación:

MARCO TEÓRICO OCCIDENTAL

Los trastornos del estado de ánimo (Trastornos afectivos) son comunes, potencialmente mortales, y  altamente tratables. Constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades típicamente recurrentes que incluyen al trastorno depresivo mayor,  trastorno bipolar (I y II), distimia, ciclotimia, trastornos del humor debidos a una condición médica general, inducido por sustancias, y las categorías generales de los desórdenes depresivos y bipolares no especificados. [2]  Consisten en alteraciones del humor con carácter  infiltrativo, que se acompañan de disfunción psicomotriz y síntomas vegetativos. [3]

La depresión es una enfermedad mental, con frecuencia subdiagnosticada y subtratada, que afecta a millones de personas (17-20%), predominantemente mujeres, y causa graves pérdidas económicas por incapacidad, además de ser un factor de riesgo para otras enfermedades como la cardiopatía isquémica. Se caracteriza por una alteración principal en el afecto, con episodios que pueden durar varias semanas o meses. Los pacientes sufren de incapacidad para experimentar placer y pérdida de interés en todo, con sentimientos de infravaloración, culpa y déficit cognitivos junto con alteraciones del apetito, el sueño y el deseo sexual. 10

El ánimo se entiende como el estado emocional o experiencia afectiva predominante. El afecto como el sentimiento asociado a la idea o la expresión de las emociones del paciente. Emociones (experiencias afectivas de corta duración), ánimo (experiencia más duradera: días a meses) y temperamento (experiencia afectiva determinada genéticamente pudiendo durar años o décadas) La vida afectiva podría ser definida entonces, como un conjunto de estados que el individuo vive de forma propia (subjetiva), que marcan su personalidad y su conducta (trascienden) y se expresan generalmente en forma polarizada (alegría vs. tristeza; placer vs. dolor). Las emociones básicas son universales, sugiriendo que no son un resultado del aprendizaje sino que diferentes redes neurológicas deben dar cuenta de diferentes emociones primarias en humanos.[4]

La tristeza y la alegría son parte de la vida cotidiana, que conviene diferenciar  de la depresión y del júbilo morboso. La tristeza y la depresión normales son respuestas humanas universales ante la frustración, la decepción y otras situaciones adversas; dicha respuesta puede ser adaptativa, con un retraimiento que conserva intactos los recursos internos de la persona. El duelo normal, prototipo de la  depresión reactiva, tiene lugar como respuesta a separaciones y pérdidas significativas. La pena puede manifestarse por síntomas de ansiedad, como insomnio, inquietud e hiperactividad del sistema nervioso autónomo, sin llegar a una depresión clínica, salvo en personas predispuestas para padecer un trastorno del  estado de ánimo. 7

La exaltación, usualmente relacionada con el éxito y los logros, a veces se considera una defensa frente a la depresión o una negación del dolor por una pérdida. En personas predispuestas a ello,  tales reacciones puede llevar a un estado de manía. Por el contrario, frente a acontecimientos positivos puede darse una depresión paradójica, quizás debido al aumento de responsabilidades asociadas a la nueva situación que hay que encarar solo. 7

Se llega al diagnóstico de depresión o manía cuando la tristeza o la alegría son notoriamente intensas y van más allá de lo que cabría esperar como efecto de un factor estresante de la vida o cuando una u otra surgen en ausencia de estímulo. La depresión y la manía clínicas, al revés que las reacciones emocionales normales, causan notable deterioro del funcionalismo físico, social y laboral. 7

En su forma de síndrome integral, la depresión clínica se manifiesta como trastorno depresivo mayor, con una evolución episódica y grados variables de manifestaciones residuales entre episodios. La melancolía (antes denominada depresión endógena) constituye un cuadro clínico cualitativamente distinto, caracterizado por una notable lentitud (de pensamiento y actividad) o agitación psicomotríz (p. ej., inquietud, retorcerse las manos, habla atropellada), pérdida de peso, culpabilidad irracional y pérdida de la capacidad para experimentar placer. El estado de ánimo y la actividad varían a lo largo del día, con su punto más bajo por la mañana. Hay datos de insomnio. El deseo sexual a menudo falta o está reducido. Puede haber amenorrea. La anorexia y la pérdida de peso pueden conducir a emaciación y alteraciones secundarias del equilibrio  hidroelectrolítico. (15% de los expertos considera las manifestaciones psicóticas como un subtipo depresivo psicótico o delirante. El paciente puede tener delirio de haber cometido pecados o crímenes imperdonables, alucinaciones visuales o auditivas acusatorias son poco frecuentes. Los sentimientos de inseguridad e inutilidad pueden llevar a algunos pacientes a creerse observados o perseguidos. En algunos casos el individuo piensa que padece una enfermedad incurable y que está contagiando a otros. La prueba de supresión de dexametasona en pacientes con depresión psicótica es claramente positiva.7

En la depresión atípica  los signos vegetativos dominan el cuadro clínico, incluyendo síntomas de ansiedad  y fobia, empeoramiento nocturno, insomnio inicial, hipersomnia que a menudo se extiende a lo largo del día e hiperfagia con ganancia de peso. Al revés que los pacientes con melancolía, los pacientes con depresión atípica muestran un estado de ánimo colorista ante posibles acontecimientos positivos, pero a menudo se derrumban ante las menores adversidades, cayendo en una depresión  paralizante. En otro tipo de pacientes aquejados de depresión enmascarada, ésta no se experimenta conscientemente, sino que el individuo se lamenta de estar físicamente enfermo y se cubre con una máscara defensiva de aparente jovialidad (depresión sonriente). En otros casos, surgen quejas de  fatiga, dolores de diverso tipo, miedo a  las calamidades y temor de volverse loco. La latencia de REM está acortada en este tipo de pacientes, lo que apoya la naturaleza afectiva de la presentación clínica. 7

En el trastorno distímico los síntomas suelen iniciarse de forma insidiosa en la infancia o la adolescencia y siguen una evolución intermitente o de baja intensidad a lo largo de muchos años o décadas: personas habitualmente tristes, pesimistas, ariscas o incapaces de pasarlo bien, pasivas y letárgicas, introvertidas, escépticas, hipercríticas o quejosas; autocríticas, con reproches y desprecio hacia sí mismas, amén de preocupadas por resultar inadecuadas o fracasar y por acontecimientos negativos. 7

Trastorno bipolar, uno de cada cinco pacientes depresivos también desarrollan franca hipomanía o manía, la mayoría en los 5 años que siguen al comienzo de las manifestaciones depresivas. Los factores que predicen el cambio son el comienzo precoz de la depresión (antes de los 25 años), la depresión posparto, los episodios frecuentes de depresión, la rápida mejoría del estado de ánimo con tratamientos somáticos y los antecedentes familiares en tres generaciones consecutivas. En el trastorno  bipolar I alternan los episodios maníacos floridos con los de depresión mayor. En el trastorno bipolar II los episodios depresivos alternan con fases de hipomanía. Una entrevista puede poner de manifiesto signos morbosos, como gastos excesivos, escapadas sexuales impulsivas y consumo abusivo de drogas estimulantes. Los pacientes con episodios de depresión mayor y antecedentes familiares de trastornos bipolares (bipolar III) a menudo muestran tendencias sutilmente hipomaníacas; en ellas el temperamento se denomina hipertímico (es decir, se trata de personas impulsivas, ambiciosas y orientadas hacia el éxito). 7

Trastorno ciclotímico aquí se alternan períodos hipomaníacos menos graves y los minidepresivos según una pauta irregular, con una duración de pocos días para cada período, suele ser precusor del trastorno bipolar II.7

En los últimos años se  está presentando una atención creciente a la depresión en la edad escolar e, incluso preescolar. Los casos graves tienden a presentarse en familias con depresión, lo que indica un componente genético,. Las manifestaciones fundamentales de la depresión infantil son similares a las de los adultos, pero relacionadas con las vivencias típicas de los niños, como el trabajo escolar y los juegos. Los síntomas consisten en aspecto triste, apatía y retraimiento social, disminución de la capacidad para el placer, sentimiento de rechazo y falta de estima, molestias somáticas (cefaleas, dolor abdominal, insomnio) episodios de conducta alocada y payasadas y sensación persistente de culpa. Las reacciones depresivas crónicas evolucionan con anorexia, pérdida de peso, enuresis, sensación de abatimiento e ideas de suicidio. En ocasiones, la hiperactividad, la agresividad y la conducta antisocial enmascaran una  depresión. 7

La depresión en la adolescencia es frecuente, comportamiento irritable-desafiante, con diversos trastornos de conducta asociados: consumo de sustancias psicoactivas, conductas parasuicidas, problemas escolares[5], en éste grupo de edad tiene una importante  base genética  y cuanto antes se manifiesta en los progenitores, más precozmente lo hace en los adolescentes. Los síntomas son parecidos a la depresión de los adultos, pero los signos resultan modificados por las circunstancias de la vida adolescente. Por ejemplo el abuso de sustancias es un método frecuente de automedicación para la depresión. Los adolescentes más jóvenes pueden tener dificultades para expresar sus sentimientos o estados de ánimo íntimos por razones de desarrollo, mientras que los que se encuentran en etapas medias o avanzadas de la adolescencia pueden creer que hacerlo es un síntoma de debilidad. Hay que considerar éste diagnóstico cuando el rendimiento escolar baja, se aparta de la sociedad o  comete actos delictivos. 7

EPIDEMIOLOGIA

En el 20% de las mujeres y el 12% de los hombres se da a lo largo de la vida algún episodio de trastorno del estado de animo que puede requerir de atención especializada. Tales cuadros constituyen en su mayoría trastornos depresivos mayores y sus variantes. Él numero de mujeres afectadas por depresion es el doble que el de hombres, mientras que el trastorno bipolar se presenta por igual en ambos sexos; sin embargo, las formas depresivas predominan en las mujeres y las variantes maniacas en los hombres. El trastorno bipolar suele iniciarse hacia los 20 o 30 años; los trastornos unipolares lo hacen por termino medio entre los 20 y los 40. Las personas nacidas en las dos décadas posteriores a la segunda guerra mundial presentan mayores tasas de depresion y suicidio, a menudo asociadas a cifras mas elevadas de consumo abusivo de sustancias, que las nacidas antes de ese periodo. Pertenecer al sexo femenino es el principal riesgo demográfico para la depresion, factores como la clase social, nivel cultural o raza no se han vinculado claramente. Los factores culturales parecen modificar las manifestaciones clínicas. Por ejemplo la rumiación culposa y los autorreproches son más característicos de la depresion en las culturas anglosajonas, mientras que la manía es mas florida en países mediterráneos y africanos. En varones se han ligado a mayores tasas de suicidio la presencia de factores económicos 7

En la actualidad el transtorno depresivo mayor es la segunda causa de incapacidad en los paises desarrollados y la cuarta en el ámbito mundial. Se considera que para el año 2020 pasará a ser la segunda. El aspecto de mayor importancia de la depresion es el impacto que produce sobre el funcionamiento psicosocial en particular y  en la calidad de vida en general. Los sujetos deprimidos tienen un nivel funcional deteriorado en aspectos como el rol familiar, el ocupacional y el marital. Los enfermos manifiestan tener relaciones interpersonales de baja calidad y mayor insatisfaccion en sus interacciones sociales. [6]

En México en la última Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica (ENEP)  de septiembre a diciembre del 2001 y de enero a mayo del 2002, cuya población blanco fue la no institucionalizada, con un hogar  fijo, de 18-65 años de edad y que viven en areas urbanas se reportó que alrededor del 54% fueron mujeres, 40% tenía entre 18 y 29 años y 68% tuvo únicamente estudios  primarios.  El 28% de la poblacion presentó alguno de los 23 trastornos de la CIE alguna vez en su vida. Por tipo de trastornos, los más frecuentes fueron los de ansiedad (14.3%), seguidos por los del uso de sustancias (9.2%) y los afectivos (9.1%). Por trastornos individuales los mas frecuentes fueronlas fobias (7.1), seguidos de los trastornos de conducta (6.1%), dependencia al alcohol (5.9%), la fobia social (4.9%) y el episodio depresivo mayor (3.3%). La ansiedad de separacion (mediana de inicio a los 5 años) y el trastorno de atencion (6 años) son los dos padecimientos más tempranos.

La region centro-oeste es la que presenta la prevalencia más elevada de trastornos en la vida (36.7%) explicada por el elevado índice de trastornos por uso de sustancias. El área metropolitana muestra el índice más alto de ansiedad (3.4%) y la region norte mayores trastornos por uso de sustancias (1.7%). Solo uno de cada 10 con un trastorno recibió atencion, uno de cada 5 con dos o mas y uno de cada 10 con tres o más. [7]

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

La depresión ha acompañado al hombre, quizás, desde su origen; en la Biblia en el Libro de los Reyes, Saúl de Nabucodonosor muestra síntomas que muy bien hoy se pueden clasificar como depresión. Hipócrates fue el primero en definir la melancolía. Galeno, en el siglo II, identifica tres formas de melancolía: la cerebral, la corporal y la del tubo digestivo.

Adolf Mayer fue el primero en considerar que tanto factores biológicos como medioambientales contribuían a la aparición de los trastornos depresivos. Él utiliza el término depresión, pues melancolía hacía referencia a causas puramente biológica. Así, el término "depresión" denota un grupo de condiciones que van desde una respuesta disfórica a eventos medioambientales adversos hasta un síndrome médico caracterizado por un ánimo depresivo constante acompañado de síntomas fisiológicos de aparición espontánea en algunas ocasiones. La "respuesta disfórica" fue definida en décadas pasadas como "depresión reactiva" o "depresión neurótica", mientras el cuadro definido de sintomatología depresiva de aparición espontánea fue llamado "depresión endógena" (lo que hoy conocemos como trastorno depresivo mayor tipo melancólico).  8

ETIOPATOGENIA

1. Genética:

Winokur et al. llevaron a cabo un estudio familiar de 100 pacientes unipolares hospitalizados y encontraron que el riesgo para trastornos afectivos fue mayor en los parientes de primer grado de pacientes con inicio temprano (< 40 años de edad) y que las mujeres con un inicio temprano del trastorno tienen una mayor probabilidad de tener parientes con alcoholismo y sociopatía.

Estudios con mellizos revelan rangos de concordancia entre el 40%-43% para monocigóticos y entre el 11%-18% para dicigotos. Otros reportan rangos del 33% vs. 14% cuando se presentan menos de 3 episodios y del 59% vs. 14% con 3 o más episodios. Tasas más elevadas han sido reportadas por Wender y colaboradores, con 76% para monocigóticos y 19% para dicigóticos; sin embargo las tasas de los monocigóticos caen a un 67% cuando estos han sido adoptados por diferentes familias. Debe tenerse en cuenta que el inicio temprano del trastorno indica una forma severa de mayor penetrancia genética. La depresión mayor es 2 veces más común en hijos de padres que presentan su primer episodio depresivo antes de los 20 años. Pero, en aquellos padres cuyo primer episodio es posterior a los 40 años, el riesgo para los hijos no es superior al de la población general. Por otro lado un estudio con mujeres mellizas con depresión leve mostró tasas de concordancia del 49% para monocigóticas y del 42% para dicigóticas, lo que habla de una menor influencia genética y una mayor participación de factores medioambientales. 8

Dos estudios recientes ponen a la genética como foco de atención. El primero publicado en la revista Science, identifica cómo un polimorfismo funcional de la región promotora de la molécula trasportadora de serotonina (5-HTT) incrementa el riesgo de presentar depresión en sujetos que han experimentado un suceso estresante. Un segundo estudio aborda la participación de la genética en el desarrollo de la depresión  y del inicio temprano recurrente por medio de estudios de ligamento, mostraron que los sujetos con mayor riesgo genético (los pares sanos de los gemelos monocigóticos deprimidos) experimentaron la mayor tasa de depresión ante la presencia de un acontecimiento adverso (15%), mientras que los de menor riesgo (ambos gemelos monocigotos sin depresión) tuvieron la menor tasa (6%) [8]

Varios estudios muestran la importancia de entender la interacción entre factores genéticos  y ambientales en el desarrollo de la depresión, Kendler, por ejemplo, mostró en el seguimiento de gemelos tanto monocigotos como dicigotos con antecedentes depresivos, que los genes y el ambiente se combinan para desarrollar la enfermedad. 9

2. Hallazgos neuroanatómicos y neuroimagenológicos:

Estudios con RM han mostrado que las áreas del tallo cerebral, del vermis superior y posterior del cerebelo, la médula, el caudado, el putamen y el lóbulo temporal, son significativamente más pequeñas en los pacientes deprimidos, mientras se aprecia un aumento en los ventrículos cerebrales con hiperintensidades en la subcortical, región periventricular, caudado y ganglios basales. Adicionalmente, la corteza prefrontal ventral se ha observado reducida en el volumen de la materia gris en el 48% de los pacientes unipolares. En pacientes de edad con trastorno depresivo mayor (depresión geriátrica) y en pacientes con depresión psicótica se encuentran alteraciones en la TAC con aumento en el tamaño de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo, atrofia de los surcos corticales y del cerebelo. Estudios con PET y SPECT y activación cerebral farmacológica o neuropsicológica, revelan una disminución del metabolismo frontotemporal (polo temporal anterior bilateral), hipofrontalidad (corteza orbitofrontal izquierda, prefrontal antero lateral dorsal izquierda y corteza prefrontal subgenual), hipometabolismo de ganglios basales e hipoperfusión de lóbulos parietales y occipitales. La corteza prefrontal subgenual tiene extensas conexiones con estructuras involucradas en el comportamiento emocional como la amígdala, el hipotálamo lateral, el núcleo accumbens y los núcleos aminérgicos del tallo cerebral. Se ha encontrado también una reducción en el tamaño del giro parahipocámpico derecho en estudios post-mortem. 8

Las técnicas de imágenes de alta resolución en pacientes deprimidos han mostrado cambios morfológicos cerebrales, especialmente en áreas del sistema límbico que se interconectan estrechamente. La pérdida de volumen del hipocampo es un cambio característico, lo que podría explicar el déficit cognitivo que hay en la enfermedad. También se ha encontrado una disminución del volumen de la corteza orbitofrontal de los deprimidos in vivo. Hay evidencias histopatológicas de alteraciones tanto de neuronas como de glía, los que apoyan los hallazgos con neuroimagenes.10

3. Alteraciones bioquímicas y morfológicas en la depresión

La depresión como dice Sapolsky, es una alteración biológica real  más que alguna suerte de fallo en el espíritu, en ésta hay alteraciones endocrinas parecidas a  las producidas por el estrés crónico, un estado de hiperactividad del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal (HPA) demostrado por un exceso de la secreción hipotalámica de la hormona liberadora de la corticotropina (CRH) y un exceso de secreción de ACTH de la hipófisis anterior, que lleva a un aumento de la secreción de cortisol por la glándula adrenal con pérdida de su ritmo circadiano. La hiperactividad del eje HPA se desconoce en la depresión, pero pueden interactuar factores genéticos y ambientales para inducirla. Hay una respuesta anormal al test combinado de supresión con dexametasona y CRH. Este evento está presente en individuos con carga genética parala depresión.  La dexametasona, un corticoesteroide exógeno, actúa en las células corticotropas sobre receptores de glucocorticoides (RG). Estos receptores son factores de trascripción que actúan sobre elementos de respuesta negativos en la región promotora del gen de la propiomelanocortina (macromolécula peptídico precursora de ACTH) e inhiben la expresión del gen y, por tanto, la síntesis y liberación de ACTH y la consecuente reducción de cortisol.[9]

物研制

Nuevas hipótesis de la depresión: se basan en la alteración de la regulación del eje HPA y el hipocampo y que implican una serie de factores como el CRH, los glucocorticoides (GC), el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) y la proteína que se enlaza al elemento de respuesta al AMPc (CREB), entre otros. Hay artículos reciente que implican al núcleo accumbens, la amígdala, el hipotálamo y la corteza frontal en la depresión, además del hipocampo. 10

La CRH es el principal mensajero cerebral, coordina las respuestas endocrinas, autonómicas, inmunitarias y conductuales al estrés y se cree que es responsable de la patología endocrina en la depresión y de sus principales alteraciones conductuales. La inyección de CRH en el cerebro de animales produce disminución  del apetito, la libido, ansiedad insomnio. La CRH actúa sobre 2 tipos de receptores, CRH1 y 2. En ratones se ha demostrado que los receptores CRH1 son los que median la conducta de ansiedad. El cortisol además de  controlar negativamente la liberación de CRH  del hipotálamo, también suprime la secreción de ACTH de la hipófisis al inhibir la expresión de propiomelanocortina, precursora de la ACTH. El aumento de ACTH también se explica por unos RG defectuosos en la hipófisis. 10

El hipocampo ejerce un efecto inhibidor sobre el hipotálamo –regula la producción de CRH hipotalámica- y es una de las regiones con alto contenido de receptores  para corticoides, especialmente RG. En la depresión hay una respuesta disminuida del hipocampo al exceso de cortisol circulante que se ha atribuido también a una disminución del número o a un defecto de la función de los RG. El aumento del CRH en el cerebro y la disminución  de la regulación negativa del sistema HPA característicos del estrés hacen al cerebro especialmente vulnerable a la depresión. Nemeroff encontró una relación entre las experiencias traumáticas ocurridas en la niñez  y el desarrollo de depresión en la vida adulta, muestra de la clara  relación entre eventos estresantes y episodios depresivos. Las ratas que reciben mucho cuidado maternal cuando son crías expresan más RG en el hipocampo y menos CRH en el hipotálamo, y exhiben menos ansiedad de adultos. La influencia maternal o estímulos táctiles que activan las entradas ascendentes serotoninérgicas al hipocampo, y la 5-HT dispara un aumento verdadero de la expresión del gen del RG. Cuando los GC se unen  al RG reprimen la inducción de la trascripción de los receptores 5-HT 1A; esta acción negativa de los GC sobre la señalización serotoninérgica en el cerebro  puede tener que ver con la fisiopatología de la depresión. Un ratón mutante sin receptor CRH1 tiene una respuesta aumentada de la 5-HT hipocampal al estrés, lo que hace pensar que los antagonistas del receptor CRH1 aumentarían la transmisión serotoninérgica, lo que indica que la hipótesis del RG con un aumento de la actividad CRH y la hipótesis de la depresión relacionada con la 5-HT son complementarias más que excluyentes. Se ha demostrado en animales de experimentación un aumento de la expresión genética de los RG en el hipocampo, que ocurre en respuesta a un aumento de 5-HT a largo plazo. Parece que hay una estrecha relación entre la 5-HT y los GC y la expresión genética de sus receptores, todo lo cual se ha relacionado con la génesis de la depresión.10

La hipótesis monoaminérgica basada en la deficiencia de una o más monoaminas es frecuentemente evocada para explicar la fisiopatología de la depresión. Esta hipótesis, inicialmente basada en la deficiencia de noradrenalina (NA) y serotonina (5-HT), se extiende a la dopamina. La depresión es una alteración común en la enfermedad de Parkinson (EP) y la esquizofrenia las cuales presentan una disfunción central de la  dopamina, encontrándose además similitudes en los síntomas. La evidencia bioquímica dopaminérgica en éstos últimos se deriva del estudio del ácido homovalánico (AH), que es un metabolito de la dopamina. Se han encontrado gradientes reducidos de concentraciones plasmáticas veno-arteriales de AH en pacientes deprimidos. Esto fue probado por la técnica de depleción aguda de la tirosina. La tirosina es  el precusor de la síntesis de dopamina y cuando se reduce su disponibiliadad en voluntarios sanos, los resultados tras la aplicación de ciertas pruebas  neuropsicológicas son similares a las de un paciente con depresión unipolar. Existen  cuatro vías dopaminérgicas principales en el Sistema Nervioso Central (SNC): la vía mesocortical, mesolímbica, tuberoinfundibular y nigroestriatal. Los receptores de dopamina se dividen en dos subfamilias: los similares a D1 y la subfamilia  de los D2. los primeros al unirse a la proteína G, activan a la Adenilciclasa; los segundos, al unirse a la misma proteína, inhiben a la adenilciclasa. Los receptores D1 y D2 son los más abundantes en el SNC. Los D2 son pre y postsinápticos, contrariamente a los D1 y D5 que son principalmente receptores postsinápticos. [10], [11]

Diversos estudios han demostrado que los receptores D1 y D2 están involucrados en una regulación positiva de la actividad conductual, mientras que los D3,4,5 son inhibitorios. También existe evidencia en cuanto al papel que juegan los receptores de 5-HT en el control de la transmisión dopaminérgica del cerebro. La estimulación serotoninérgica de la corteza prefrontal, el estriado o el núcleo accumbens, liberan potencialmente dopamina. 11

En pacientes deprimidos se ha observado una regulación compensatoria a la alta de la densidad de receptores D2 en los ganglios basales/cerebelo en comparación con sujetos sanos, de acuerdo a la hipótesis  de una asociación entre la depresión y una deficiencia en la transmisión de dopamina. De manera sorprendente, en pacientes deprimidos se encontró una regulación a la alta del transportador de dopamina, lo cual provoca una recaptura de dopamina más efectiva en las neuronas presinápticas. La anhedonia es un síntoma común en la depresión, y se ha propuesto que ésta está asociada a una  disfunción en el sistema de recompensa dopaminérgico.

La relación entre dopamina y depresión se confirmó por el hecho de que los antidepresivos actúan en el sistema dopaminérgico, promueven la neurotransmisión en el sistema dopaminérgico mesolímbico. Los antidepresivos de manera crónica, inducen la subsensibilidad presináptica y/o supersensibilidad postsináptica del receptor de dopamina, la cual prodría ser medida por la inhibición de los efectos inducidos por la melatonina. En la corteza prefrontal de ratas, la desipramina, un potente inhibidor del transportador de noradrenalina, incrementa las concentraciones  de dopamina al prevenir la recaptura de dopamina en la neuronas noradrenérgicas. La fluoxetina también incrementa la concentración extracelular de dopamina en la corteza prefrontal por el mecanismo no dependiente de serotonina. 11

Sistema inmunitario y depresión: Citocinas proinflamatorias y citocinas  antiinflamatorias. Se acepta plenamente la comunicación cruzada entre el cerebro, el  sistema inmunitario y el sistema endócrino. Estas interacciones son vitales para entender cómo una  disfunción del sistema inmunitario puede explicar la patogénesis de las alteraciones neuropsiquiátricas, y cómo el estrés psicológico y la enfermedad psiquiátrica pueden alterar la función inmunitaria. Una disfunción en las citocinas (CK) y otros mediadores de la inflamación liberados por el sistema inmunitario se ha asociado con la depresión. Hay evidencias que implican el aumento de las citocinas proinflamatorias (CKPI) en el cerebro con la modulación del sustrato biológico de la producción de síntomas característicos de la conducta de la enfermedad: anhedonia, anorexia, alteraciones del sueño y disminución del deseo sexual. El aumento periférico de las CK puede estar implicado en la  osteoporosis, la  enfermedad cardíaca isquémica y los cambios autoinmunes, alteraciones que con frecuencia también se asocian a la depresión. 11

El aumento de las CKPI IL-1, IL-6 y TNF liberadas por la microglia y los astrocitos lleva a un incremento de la actividad del eje HPA con un aumento de GC, lo que en condiciones normales tiene un efecto inmunosupresor; este  aumento resulta en una función alterada de los sistemas noradrenérgicos y serotoninérgicos en el cerebro. 11

4. Relevancia de los estresores sociales

Las teorías biopsicosociales sostienen que factores psicológicos, biológicos y sociales convergen en déficits reversibles en los sustratos diencefálicos de placer y recompensa. Así, las pérdidas objetales, la disminución de la autoestima, el desarrollo de esquemas cognitivos negativos o la desesperanza aprendida, aunque no determinan por sí mismas la aparición de un trastorno depresivo, pueden modificar su expresión y conducir a un inicio más temprano,episodios más severos, comorbilidad con trastornos de personalidad y mayores intentos suicidas. Los estresores sociales a su vez son importantes como factores desencadenantes en los episodios iniciales del trastorno, al punto que casi un 75% de los pacientes con trastorno depresivo mayor tipo melancólico han experimentado un evento estresante. 8

“el  dolor   es  el medio por el que uno  se decubre  a uno mismo  y  a una manera de entender la verdad  básica  con relación a uno  mismo;  sufro por  lo tanto  soy”

Julien Teppe

El dolor es un evento reconocible, localizable topológicamente, de duración definible, y de contenido emocional aversivo. El dolor agudo conducido por el sistema espinotalámico lateral es breve y disminuye rápidamente en intensidad. El dolor crónico es persistente y se conduce por el sistema espinotalámico medial que pasa por los tractos centrales del tallo cerebral, que mandan impulsos al sistema límbico, que incluye a las regiones subcorticales del cerebro que intervienen en los procesos afectivos. Según Melzack, éste sistema es el responsible del componente emocional del dolor que produce las sensaciones desagradables. Hay tres modelos básicos de dolor crónico: el foco central irritativo, la deaferentación y la hiperestimulación (presente en los síndromes de Lesh-Nyhan, Gilles de la Tourette, analgesia congénita, y los trastornos psiquiátricos como el obsesivo compulsivo, depresión y esquizofrenia).  Se ha relacionado al sistema límbico con los procesos afectivos y cognoscitivos. Una de las áreas cerebrales vinculadas al sistema límbico es la corteza anterior del cíngulo (CAC) cuya ablación (cingulotomía) disminuye la sensación dolorosa desagradable en algunos pacientes con dolor crónico. Por otro lado, una de las estructura estrechamente relacionadas con el sistema límbico, y más específicamente con la CAC, es el área tegmental ventral (ATV). Diversos trabajos postulan la acción dopaminérgica de éste núcleo sobre la CAC. Esta recibe proyecciones neurales, principalmente dopaminérgicas, del ATV por medio del haz medial del cerebro anterior. Se ha indicado que la estimulación eléctrica del ATV aumenta el umbral de la respuesta conductual a la estimulación nociceptiva en la rata. Más aún, hay evidencia electrofisiológica de la actividad de las neuronas nociceptivas en la CAC, susceptibles de inhibirse por la estimulación eléctrica del AVT.  En las ratas neurectomizadas se ha observado que la autoestimulación del AVT disminuye la conducta de autotomía; y  por el contrario, la lesión de éste núcleo induce un incremento en esta conducta. [12]

CUADRO CLÍNICO DE LA DEPRESION

Afecto deprimido (en el 100% de los casos) que tiende a ser menos severo en horas de la tarde. indicado por un reporte subjetivo (sentimientos de tristeza o vacío) o por observación de otros (apariencia triste). En niños y adolescentes puede verse como ánimo irritable.

· Anhedonia o inhabilidad para experimentar placer y emociones normales como llorar. Se diferencia del aplanamiento afectivo del paciente con esquizofrenia en que la anhedonia se vivencia como egodistónica y se exterioriza el malestar.

· Alteraciones psicomotoras en forma de agitación o retardo (bradipsiquia); este último manifestándose por postura decaída, fatiga, disminución de la fluidez verbal y aumento de la latencia de respuestas, sentimiento que el tiempo pasa lentamente, rumiación de pensamientos, indecisión y disminución de la concentración. El estupor puede presentarse con compromiso en las funciones biológicas elementales como la alimentación. La presentación de fatiga como síntoma aislado se ha asociado a la aparición posterior de depresión en hombres.

· Alteraciones cognitivas con ideas de deprivación y pérdida, baja autoestima, marcado autoreproche y culpa, desesperanza y pesimismo y recurrentes pensamientos de muerte e ideas suicidas; a veces, en casos severos, pueden presentarse ideas delirantes congruentes o no con el estado de ánimo.

· Insomnio (80-85% de los casos) con despertar temprano por adelantamiento del ciclo sueño-vigilia (5 p.m. a 2 a.m. p.ej.), disminución del número e intensidad de los husos del sueño y de las fases 3 y 4 con disminución de las ondas delta; también disminución de la latencia del REM e incremento del mismo en la primera mitad. La remisión aparente de la sintomatología sin disminución del acortamiento de la latencia del REM puede significar un gran riesgo de recaída. El insomnio como síntoma aislado se ha asociado a la aparición posterior de depresión en mujeres.

· Disminución del apetito y disfunción sexual por el compromiso hipotalámico en la depresión. La serotonina modula los centros hipotalámicos que regulan el apetito, y conjuntamente con la noradrenalina regula las diferentes fases del funcionamiento sexual.

· Ideación suicida en un 60% de los pacientes, intentos suicidas en un 20% y suicidio en un 10-15% de los pacientes (75% de los que tienen un primer intento lo vuelven a presentar más adelante) Los pensamientos e intentos suicidas están relacionados con la disminución del 5-HIAA en LCR e incremento de los receptores 5-HT2 postsinápticos. Entre 68 pacientes deprimidos se identificó una distribución bimodal de los niveles de 5-HIAAen LCR; los pacientes con bajos niveles intentaron más el suicidio que aquellos con niveles altos. Además, se ven implicados también, un aumento del MHPG (metabolito de la noradrenalina) y del cortisol y disminución del HVA (metabolito de la dopamina). El NIMH Collaborative Program en la psicopatología de la depresión incluyó 954 pacientes con trastornos afectivos. Al cabo de 8 años de seguimiento el 3% habían cometido suicidio. Nueve características clínicas fueron asociadas a éste: ataques de pánico, ansiedad severa, concentración disminuida, insomnio global, abuso de alcohol moderado, anhedonia severa, desesperanza, ideación suicida e intentos previo. En otro estudio, síntomas tales como insomnio, autonegligencia y trastornos de memoria se encuentran en mayor proporción en pacientes deprimidos con intentos suicidas que en pacientes deprimidos que no se suicidan. Un estudio realizado por Roy, muestra que sólo un 41% de los pacientes con depresión que cometieron suicidio recibían tratamiento al momento de la muerte, pero sólo un 45.9% de éstos recibía dosis apropiadas (18.8% del total). El riesgo de suicidio es menos pronunciado durante el episodio agudo severo de depresión mayor, "pero cuando la inhibición psicomotora mejora, el paciente posee ya la energía para cometer el acto suicida".

· Trastornos en memoria reciente, debido a una limitada capacidad de atención, consumida con pensamientos obsesivoides. Los pacientes deprimidos tienen déficits en adoptar una estrategia activa de agrupamiento semántico que les impide recordar adecuadamente una lista de aleatorizada de palabras. Su memoria de desempeño a menudo mejora en las pruebas de reconocimiento, compensando la dificultades de evocación. Los trastornos de memoria pueden estar presentes en más del 50% de los pacientes, con un 28.6% clasificando como demencia subcortical en análisis de función discriminativa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. Trastorno depresivo mayor con características melancólicas

Para este diagnóstico se requieren los criterios establecidos para el trastorno depresivo mayor y características adicionales que hacen referencia a una mayor severidad y endogenicidad (pérdida de reactividad a estímulos antes llamativos).

2. Trastorno depresivo mayor estacional

Se caracteriza por episodios depresivos que comienzan en el otoño o invierno y remiten en la primavera. Con metabolismo anormal de la melatonina por poca exposición solar y con ausencia de estresores sociales y psicológicos. Mínimo durante los últimos 2 años, sin episodios NO estacionales ocurriendo durante este período, se caracterizan por hiperfagia, hipersomnia, anergia, ganancia de peso, apetencia por carbohidratos y enlentecimiento psicomotor (Michalon, 1993). Son frecuentes los antecedentes familiares de alcoholismo y depresión mayor. Pueden presentarse también como parte de un trastorno bipolar II, más que bipolar I.

3. Trastorno depresivo mayor con características catatónicas

Los trastornos afectivos mayores son probablemente la causa más común de catatonía aguda, y contrario a lo que se sostenía en la primera mitad de este siglo, la esquizofrenia es una causa rara

4. Trastorno depresivo mayor con características atípicas

Se caracteriza por la presencia de síntomas atípicos que no son usualmente encontrados en la mayoría de los pacientes con trastorno depresivo mayor: remisión temporal en respuesta a ciertos estímulos (reactividad del ánimo), insomnio de conciliación, hipersomnia, empeoramiento vespertino, incremento del apetito y peso, aumento de la libido, ansiedad asociada, labilidad afectiva, disforia, marcada adinamia, hipersensibilidad al rechazo e inicio temprano (jóvenes)... La alteración del sueño debido al insomnio de conciliación conduce a irritabilidad, hipersomnolencia y fatiga diurna.

5. Depresión geriátrica

Se presenta 4 veces más con respecto a la población general con prevalencias de 14.6% en mujeres y 6.8% en hombre. Por otro lado, el porcentaje de suicidios es 15 veces mayor en mayores de 65  y los pacientes suelen cronificarse. El inicio tardío del primer episodio depresivo es el más estrecho predictor de cronicidad; los trastornos neurológicos o médicos latentes contribuyen a las bajas tasas de recuperación observadas en la depresión geriátrica.

La depresión psicótica (delirante) es una forma severa de trastorno afectivo caracterizada por delirios o alucinaciones.

6. EVC(enfermedad cerebrovascular)

Parece predisponer a la depresión en un 30 a 47% de los afectados .El compromiso del hemisferio derecho (corteza orbital derecha) se asocia con síntomas maníacos como la euforia y a síntomas inespecíficos como la indiferencia, placidez y minimización de las secuelas

8. Cáncer

Son de consideración los tumores cerebrales primarios, el cáncer pancreático y el cáncer de pulmón . La depresión disminuye la función inmunitaria y permite la progresión del cáncer.

9. Enfermedades cardíacas

La prevalencia de depresión mayor en pacientes que han sufrido un infarto del miocardio hace 6 a 12 meses es del 20% al 30%.

10. Trastornos endocrinos

Enfermedad de Cushing (86% de los pacientes con este trastorno se deprimen debido al incremento de glucocorticoides), enfermedad de Addison, hiper e hipotiroidismo, hiper e hipoparatiroidismo, falla ovárica o testicular, síndrome de enfermedad eutiroidea, hipo e hiperglicemia.

11. Deficiencias nutricionales

Varias investigaciones han reportado una asociación entre deficiencia de ácido fólico y depresión. Otro estudio encontró un nivel de folato inferior a 150 ng./ml. en las células rojas en el 32% de 52 pacientes severamente deprimidos, en estrecha relación con los niveles de 5-HIAA en LCR. La desnutrición y el déficit de vitaminas B12, B6, B2 y B1 también se han asociado a la aparición de sintomatología depresiva.

12. Otras causas

Mononucleosis infecciosa, infecciones sistémicas (sepsis), infección urinaria, pneumonía, sífilis, TBC, enfermedad de Lyme, colagenosis, trastornos hidroelectrolíticos, ICC, falla hepática o renal.

13. Consumo de medicamentos u otras sustancias

Los antihipertensivos que depletan las vesículas presinápticas de noradrenalina o que impiden su liberación, se han asociado a la presentación de síndromes depresivos ; entre ellos están la a-metil-dopa, Reserpina, Guanetidina, Clonidina (por su acción agonista a2 presináptica a nivel central) y b-bloqueadores a dosis altas (con menor incidencia para Atenolol y Nadolol por su baja lipofilicidad y poca afinidad por el SNC). En tales casos se sugiere el cambio a un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina que incluso ha mostrado tener efectos antidepresivo.

Otros medicamentos que pueden llevar a la depresión son los antihistamínicos tipo H2 (por un mecanismo de acción desconocido), los agentes anticolinérgicos como la Atropina, el Trihexifenidil y la Benztropina (cuyo sostenimiento puede culminar en el desarrollo de alucinosis visuales y delirium), los corticoesteroides (al parecer dosis-dependientey desde la primera semana de tratamiento), los esteroides anabólicos (22%), los anticonceptivos orales (5-7% en forma de depresión atípica y relacionado con la concentración de progesterona del preparado que al parecer incrementa la acción de la MAO), danazol (20% en forma de depresión ansiosa), AINEs (letargia, disminución de la concentración, anhedonia y apatía, dosis-dependientes).

Entre las drogas de abuso se incluyen la intoxicación por alcohol e hipnosedantes y la abstinencia a la nicotina, cafeína, alcohol e hipnosedantes, cocaína, marihuana y anfetaminas.

FORMAS PARA EVALUAR LA DEPRESION

Para éste estudio utilizaremos la Escala de Hamilton para la Depresion (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS)

Autor                                     M. Hamilton

Referencia                            A rating csale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1960; 23: 56-62

Evalua                                  La gravedad del cuadro depresivo

No. De ítems                                    Existen versiones de 6,17, 21 y 25 items.

Administracion                    Heteroaplicada

DESCRIPCION

·         Consta de 17 ítems que evalúan el perfil sintomatológico y la gravedad del cuadro depresivo

·         Ha de ser administrada por un clínico

·         El marco de referencia temporal es en el momento de la entrevista excepto para algunos ítems, como los de sueño en que se exploran los 2 días previos

·         Para cada ítem la escala proporciona criterios operativos de puntuación

·         Se le critica el hecho de que está contaminada por síntomas de ansiedad (9-11) y somáticos, lo que dificulta su aplicación en enfermos físicos.

·         Es la escala más utilizada en la actualidad

CORRECCION E INTERPRETACION

·         Proporciona una puntuación global de gravedad del cuadro y una puntuación en tres factores o índices: melancolía, ansiedad y  sueño. (Bech, 1996). Tambien se ha descrito un factor de vitalidad-enlentecimiento (Tollefson y cols., 1993)

·         La puntuacion global se obtiene sumando las puntuaciones de cada item. Los puntos de corte de Bech (1996) son los siguientes:

o   0-7: no depresion

o   8-12: depresion menor

o   13-17: menos que depresion mayor

o   18-29: depresion mayor

o   30-52: mas que depresion mayor

El criterio de inclusión más utilizado en los ensayos clínicos es una puntuación ³ 18.  Se considera remisión cuando la puntuación es < 7

Las puntuaciones para cada uno de los índices se obtiene sumando las puntuaciones de de los ítems que los constituyen: melancolía (1,2,7,8,10 y 13), ansiedad (9-11), sueño (4-6) y vitalidad (1,7,8 y 14). [13]

TRATAMIENTO

No se han encontrado diferencias entre la eficacia de los distintos antidepresivos, que se distinguen más por su perfil de efectos secundarios. En conjunto, los pacientes toleran mejor los ISRS (y los de nuevas generaciones). 

La prescripción de antidepresivos es el único tratamiento para el que se ha encontrado una clara evidencia de efectividad en depresiones graves y en depresiones psicóticas (antidepresivos solos o en combinación con psicoterapia). Para depresiones más leves o moderadas son eficaces los antidepresivos, y también lo son algunas estrategias de psicoterapia (solas o en combinación con antidepresivos). 

Antes de las 4-6 semanas de administración de un antidepresivo no puede ser desechado por su ineficacia, aunque evidentemente, en la práctica clínica, no siempre puede esperarse tanto tiempo. 

Una breve enumeración de los principales antidepresivos disponibles en la actualidad. Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas (Noradrenalina, dopamina, serotonina) :

Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina,  clorimipramina, imipramina…

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina: venlafaxina,  mirtazapina

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO) : Citalopram, escitalopram, fluoxetina

Inhibidores selectivos de la recaptación de Noradrenalin: reboxetina

Efectos secundarios: sequedad de boca, estreñimiento, mareos, náuseas, ansiedad, insomnio, cefalea… vértigo, temblor,  disfunción sexual,  …

Periodo de latencia en la respuesta al antidepresivo: tiempo necesario hasta que comience a manifestarse el efecto terapéutico del antidepresivo (entre 2-6 semanas), 3 a 5 años en caso de recaída . Una segunda recaída tras la supresión del tratamiento es indicación de tratamiento durante un periodo indefinido de años. 

Psicoterapia

1.Información y educación. Hay que informar al paciente y a su familia acerca de la enfermedad. Se trata, por un lado, de establecer una relación fructífera entre el paciente y el profesional, una relación de confianza estable en el tiempo. Y que permita, en segundo lugar, una aproximación conjunta a la comprensión de las vivencias psicológicas que son motivo de sufrimiento. El médico debe acompañar, y reforzar, el yo frágil del paciente, apoyándose en el establecimiento de esa relación de confianza. 

2. Psicoterapia de apoyo. Es imprescindible como complemento a los antidepresivos en cualquier estrategia de tratamiento de la depresión. Además de la información y orientación ya mencionadas, se busca el refuerzo de las defensas del aparato psíquico del paciente; favorecer la búsqueda de apoyo emocional en otras personas cercanas; empatía del médico hacia la experiencia subjetiva del paciente.

3. Psicoterapias psicodinámicas breves. (Malan, Sifneos, Davanloo). La psicoterapia psicoanalítica explora la presencia de una vida intrapsíquica, que permanece inconsciente para el paciente, y que está en el origen de sus síntomas. Estos serían el resultado emergente de la confrontación entre las defensas del paciente y sus impulsos. La psicoterapia trata de esclarecer y sacar a la luz de la conciencia esta dinámica intrapsíquica.

4. Psicoterapia interpersonal (Klerman, Weissman). El proceso psicoterapéutico se enfoca al análisis de los síntomas en cuanto surgen en el contexto de los roles o comportamientos que adopta el paciente en sus relaciones interpersonales.

5. Terapia cognitiva (Beck) y cognitivo-conductual. La psicoterapia conductual pretende la modificación de algunas pautas de conducta, a partir del análisis funcional del comportamiento, prescindiendo del mundo intrapsíquico. Son varias las técnicas que han surgido de esta orientación terapéutica: relajación, entrenamiento en habilidades sociales, asertividad, técnicas de exposición a los factores estresante, etc. La psicoterapia cognitiva resalta la importancia de las cogniciones: pensamientos disfuncionales de culpa, inferioridad, visión negativa de sí mismo y del entorno…Promover un cambio en estas cogniciones es un elemento esencial en el tratamiento de la depresión y en la prevención de futuras recaídas.

 6. Otros tratamientos somáticos

Es frecuente el uso de ansiolíticos e hipnóticos como tratamiento coadyuvante para la ansiedad. Los neurolépticos se utilizan en depresiones con síntomas psicóticos.

Existen otros tratamientos que pueden ser valorados por el segundo nivel asistencial ante situaciones especiales. La terapia electroconvulsiva (TEC) y la fototerapia.”